En direct de la salle de pause d’un service psychiatrique

On se souvient toutes et tous au moment des confinements des reportages où étaient évoqués les effets catastrophiques de l’enfermement sur la santé mentale – celle des plus jeunes notamment – et sur le suivi des malades psychiatriques tombés dans l’isolement. Pourtant, il ne s’agissait pas d’un épiphénomène. La psychiatrie, c’est depuis longtemps le premier poste de dépense de l’Assurance Maladie, 20% des Français étant concernés chaque année par des troubles dans ce domaine. Malgré cette visibilité passagère des problématiques psychiatriques, les professionnels du secteur se mobilisent depuis des mois dans l’indifférence générale contre les réformes impulsées par Emmanuel Macron. Sous le nom pudique de « Nouvel Hôpital Psychiatrique », il s’agit de rationaliser les soins et de favoriser l’ambulatoire, ce qui se manifeste à Tours par un projet de réduction drastique du nombre de lits disponibles en psychiatrie, passant de 204 à 120. D’une réflexion avec pas mal d’acteurs du système autour de la contradiction entre besoins et moyens est née l’idée d’un dossier spécial psychiatrie. En voici la troisième partie : un entretien avec différents professionnels de Tours et de Chinon qui confrontent leurs expériences et analyses.

Il semble qu’un des principaux motifs de colère des soignants en psychiatrie est la prétendue rationalisation des soins. Pouvez-vous nous expliquer ?

Une médecin psy prend la parole : « en fait, nous ne faisons que de la gestion de flux de patients ! Je m’explique, la qualité de l’acte médical repose en partie sur une certaine attention, une capacité d’écoute, d’analyse, et de prise de décision qui ne semble possible qu’à travers une certaine disponibilité. La multiplication des consultations oblige les médecins à en raccourcir leur durée, c’est également valable pour les infirmiers, de moins en moins disponibles. Passer plus de 10 min avec quelqu’un devient difficile et bien sur cela nuit à la relation avec le patient mais aussi avec les collègues !! Il faut donc faire des choix… mais on garde l’impression de courir et de survoler les sujets et les personnes (…) La rapidité imposée peut dès lors se transformer en précipitation voire en négligence (…) Les rapports entre collègues peuvent aussi en pâtir : manque de temps pour le tuilage entre équipes de jour et de nuit ou pour le transfert de compétence entre collègues novices et expérimentés. L’accueil des nouveaux est presque inexistant et les plus chevronnés refusent de monter en responsabilité… D’ailleurs, de plus en plus de patients se plaignent d’un manque de disponibilité qu’ils assimilent souvent à de l’indifférence ».

Un infirmier psy complète : « et d’un autre côté, il faut une demande d’autorisation pour tout : toute action avec un patient est sujette à autorisation et à une démarche administrative qui ne prend pas en compte les aspects thérapeutiques en toile de fond. Aller marcher, descendre prendre un café avec un patient, accompagner un patient chez lui juste pour arroser les plantes et voir l’état de l’appartement… Il n’y a plus de place aux petites choses du quotidien qui créent du lien et permettent de gérer ensuite les crises plus graves ».

Un cadre de santé acquiesce et ajoute : « tout est lié à cette course contre la montre : les diagnostiques souvent trop rapides qui donnent pourtant lieu à des protocoles très rigides qui délaissent les temps d’écoute, les mises en isolement ou en contention des patients dont on n’a pas le temps de gérer les crises, les prises en charge trop tardives, une fois que la situation est montée en tension et s’est dégradée, les sorties trop rapides des patients pour vite libérer un lit, avec retour en boomerang du patient encore plus mal quelques semaines plus tard. Pas de consolidation, pas de temps pour l’éducation thérapeutique et l’autonomisation du patient. De ce fait, on a vu exploser la complexification des soins, avec des temps de prise en charge au final plus longs, l’exact inverse de ce qu’il faudrait et qui coûterait moins cher à la collectivité ».

L’infirmer psy reprend la parole : « toute cette pression et cette précipitation, ça finit par nous faire mal parler aux patients qui ont trop de demandes ou au mauvais moment, faute d’une personne qui se détache pour lui parler, pour recadrer et accompagner convenablement ».

Le principal souci est donc le manque de temps, l’impression de courir derrière la montre ?

« Oh non, d’un point de vue plus terre à terre, nos locaux sont inadaptés et mal équipés : trois voitures pour six personnes sensées se déplacer tous les jours, un seul agenda pour gérer les plannings de tout le monde, un téléphone pour six parfois pour sept ou huit quand les assistantes sociales ou les psychologues sont là » témoigne un administratif.

Un infirmier rebondit : « chez nous, la salle d’activité est inutilisable avec interdiction du médecin d’y emmener des patients à cause d’une fuite d’eau de la toiture. La laine de verre isolante s’étant gorgée d’eau, l’odeur de moisissure, le ruissellement dans la salle sur les outils et le danger du radiateur électrique que nous avons demandé à enlever font que maintenant le coût des travaux est exorbitant, c’est absurde ».

« Et ce n’est pas tout, les nouvelles organisations du travail sont mal vécues : pression de la hiérarchie, injonctions contradictoires, soucis d’emplois du temps et non-respect des règles de base de la construction des plannings, flexibilité jour/nuit imposée, perte d’autonomie des soignants qui doivent se référer à des protocoles étroits, ce qui produit perte de liberté et de confiance très dommageables. Tout cela participe au malaise et au mal être actuel qui ébranle les choix et convictions des collègues, expliquant des arrêts-maladie de plus en plus fréquents. Et c’est un cercle vicieux car les tâches non-faites finissent par retomber sur les présents, on a même vu des cadres imposer à des infirmiers de faire des lessives de patients, pour pallier les absences des lingères. Ce turn-over trop important déstabilise les organisations, rendant également les repos réguliers impossibles à cause du manque de remplacements, sans même parler de la pression psychologique au travail qui a des répercutions sur les temps de repos et la vie privée » renchérit une autre médecin psy expérimentée.

À vous entendre, il semble donc qu’il y ait aussi des soucis avec le management, non ?

« Franchement, oui», répond vivement un infirmier qui travaille à Tours, « la culture du secret s’installe de plus en plus sur ordre de la direction. Il est clairement dit aux cadres et aux médecins de ne pas communiquer avec les équipes sur les projets et changements à venir, ce qui crée forcément de la méfiance, du clivage, de l’insécurité et un double discours… La direction dit qu’elle n’arrive pas à recruter mais nous entendons souvent des témoignages de personnes ayant postulé au CHU et ayant essuyé un refus, n’ayant pas eu de réponse, ou une réponse tellement tardive qu’elles ont préféré signer un contrat ailleurs. On en arrive à une situation où le manque de personnel fait que le personnel en place s’épuise rapidement, les conditions de travail se dégradent et venir travailler au CHU devient de moins en moins attrayant. Finalement, cette absence de recrutement sert de justificatif pour pouvoir fermer davantage de lits et rendre cette fermeture « acceptable » par les équipes en place car pas assez en nombre pour assurer la qualité des soins ».

Il poursuit, amer : « la communication s’est dégradée entre les différents professionnels (médecins, cadres, infirmiers, agents de service hospitalier, assistantes sociales, psychologues…). On se croise mais on ne se rencontre plus. La communication est hyper cloisonnée. C’est encore pire si on parle de la communication d’un service à l’autre. Les prises en charge en pâtissent, chacun travaille dans son coin sans savoir ce que font les autres. Pourtant, je me souviens de temps pas si lointains, où les collègues de différentes unités se retrouvaient régulièrement à la cafétéria. De temps où médecins, assistantes sociales, psychologues venaient prendre une pause goûter et discuter de manière informelle avec les infirmiers. Ces temps ont quasi disparu. »

De votre côté, à Chinon, où la situation semble plus préservée, avez-vous constaté une amorce de ces mêmes évolutions ?

Un soignant demande la parole et déploie trois doigts de sa main droite. « Le temps, les moyens et la compétence. À Chinon, il y a quelques années, ces éléments étaient préservés et adaptés à une bonne pratique de la psychiatrie. Les effectifs infirmiers en psychiatrie d’admission étaient vraiment adaptés à la spécificité de ce service. Le minimum était de trois infirmiers en poste le matin, idem l’après midi et deux la nuits. Il y avait également un agent de services hospitaliers le matin et un autre l’après-midi. Il y avait aussi deux à trois infirmiers en horaires décalés afin de pouvoir faire les activités et les accompagnements, ainsi que pour la gestion des urgences. Il y a un temps où il y avait quatre psychiatres voire cinq, un médecin généraliste en poste en psychiatrie pour s’occuper du somatique, plus les internes et externes. Avec cet effectif, les chambres d’isolement n’étaient quasiment jamais occupées, sauf en cas d’indication. Peu de faits de violence dans les unités, du sens et de la disponibilité » répond un soignant.

Il poursuit : « Puis le management pète tout, cela commence par la nuit, profitant du départ à la retraite d’infirmiers psys, non remplacés. De plus, les infirmiers généraux en poste de nuit étaient régulièrement envoyés dans d’autre service afin de pallier les absences. D’ailleurs cette polyvalence a fait énormément de mal aux soignants, forcés de travailler à l’arrache dans d’autres services. Résultat ? Plus personne ne veut faire de nuit. Solution ? Et ben tout le monde doit faire des nuits puis hop juste un infirmier suffit, en binôme avec un aide soignant. Nivellement des compétences par le bas, infirmier remplacé par aide-soignant.

Comme tout le monde fait des nuits, ceux qui faisaient des activités la journée, c’est mort, trop fatigués. L’entrée de l’aide-soignant permet de supprimer les agents de service hospitalier. Tu rajoutes à cela l’informatisation qui nous fait perdre beaucoup de temps… Moins de médecins également, les infirmiers formés se tirent et voilà. Personnellement cela m’a fait péter un plomb d’assister à cela.

Là, avec le nouvel hôpital psychiatrique, les accompagnements, activités et temps d’écoute, ça va diminuer. Quand t’écoutes pas la folie, la souffrance psychique, cela se transforme en furie, donc en violence. Puis là, c’est du pain béni pour les gestionnaires, s’il y a violence entraînant plainte ou arrêt, ça va être pyjama dès l’admission, protocole de sécurité, porte du service fermée etc etc. Aujourd’hui la réelle violence elle est institutionnelles, celle du management sur les soignants et par conséquent sur les patients. On avait été épargné à Chinon en psychiatrie, là ce n’est plus le cas et vu l’état des autres services et des autres hôpitaux après 30 ans de casse plus le covid, cela collapse ».

Dans ce contexte, comment appréhendez-vous la restructuration liée au projet gouvernemental de Nouvel Hôpital Psy ?

Une infirmière psy à Tours commence : « la structure où je travaille donne accès à des espaces de circulation permettant une diversité d’ateliers thérapeutiques. Il y a un espace avec jardin, un espace cafétéria ouvert 7jours/7 avec une réelle présence humaine, une salle poterie, couture, théâtre, cuisine, dessin, musique, relaxation… et tout cela avec une circulation assez libre (…) Un accueil des patients « non hospitalisés » se fait également grâce à une présence soignante tous les jours de la semaine aussi bien d’ordre physique que téléphonique où les patients trouvent encore un lieu d’écoute. Mais le projet de nouvel hôpital psychiatrique prévoit une diminution des espaces de soin et une diminution des lits et de la capacité d’accueil. Du coup, il y aura forcément une baisse de l’offre de soin, produisant des listes d’attente et des choix de priorisation, aboutissant à terme à une dégradation de la mission de service public, avec une santé à deux vitesses en fonction du type de couverture par la mutuelle du patient.

En fait, les ateliers thérapeutiques, les entretiens, les espaces de rencontres ouverts, les visites à domicile, bref, tout ce qui permet de meilleures connaissances des patients et ainsi un soin personnalisé, tout ça, ça ne rentre pas dans un protocole. En plus, il faut du temps pour l’apprentissage, l’expérimentation, les analyses de pratiques professionnelles. Pourtant, les gestionnaires considèrent que la rentabilité de tout ce que je viens de citer est nulle et ne donne donc pas lieu à une cotation T2C (tarification à l’acte), c’est dès lors automatiquement considéré comme INUTILE!!! On en arrive donc à un système qui écarte les aspects relationnels en psychiatrie… c’est une absurdité !!  Un infirmier qui n’a pas fait de transmissions sur l’ordinateur, se fera taper sur les doigts. S’il n’a parlé à aucun patient de la journée, personne ne s’en inquiétera…».

Une collègue rebondit : « c’est une vraie inquiétude pour l’avenir de la psychiatrie et du service public de manière plus générale. Une partie de nos patients n’auront pas les moyens de se faire soigner dans le privé. Et ils nécessitent souvent des soins sur des années, avec plusieurs rechutes et ré-hospitalisations avant d’accéder à une certaine forme de stabilité. À une époque où la société moderne est de plus en plus intolérante à leur présence « dérangeante » dans les rues, dans les espaces publics… On s’apprête à fermer ou réduire les lieux où ils peuvent se sentir accueillis »

Tout ce que vous nous décrivez là reste dans le cadre de votre travail, même si l’on comprend bien que cela vous touche profondément. Ce n’est pas le genre de profession où l’on laisse son tablier à la porte et où l’on rentre chez soi léger j’imagine… Comment vivez-vous cela personnellement, intimement même ?

Une infirmière assez émue veut répondre en premier : « mon travail a grandement participé à mon divorce, avec le travail les dimanches de plus en plus fréquents, le travail en temps pleins pendant le covid, plus la gestion de la vie personnelle, c’est très intense. Travaillant en horaires décalés, nous les infirmiers gérons souvent plus de choses au sein des couples parentaux il me semble. On accompagne des sorties scolaires, on s’occupe de l’administratif et de la logistique le matin, par exemple, quand nous travaillons l’après-midi. Les confinements ont exacerbé cela, en plus de la charge mentale lié au questionnement sur comment protéger nos patients, en faisant d’autant plus attention à l’extérieur. Peu à peu, on est débordés par notre charge mentale et ça se traduit par des comportements à risque, des excès de café pour ne pas dormir les nuits de bascule – quand on travaille du soir puis du matin – de peur de ne pas se réveiller, ou alors ne pas aller aux toilettes quand nous en avons besoin… Chaque moment de notre quotidien est pris par le travail. Je me souviens d’un matin la semaine dernière, où je me suis dit sous la douche, ai-je le temps de me laver les cheveux, être propre pour les patients ? En sachant qu’au retour, faute de jardin, le fumoir restant ouvert pour le patient en fauteuil roulant, tout le service sentira la cigarette froide, et mon fils me demandera de prendre une douche avant son câlin du soir, même si il est 22h… ».

Une collègue prend la parole pour témoigner dans le même sens : « même si personnellement j’exerce à l’hôpital de jour, je me considère comme privilégiée mais l’avenir me fait peur, peur de perdre l’espace qui me permet d’accueillir les patients qui en ont besoin, de les respecter et par conséquent de me respecter et de donner du sens. L’activité du service est en perpétuelle augmentation pour pallier les fermetures de lits dans les services qui ne peuvent assurer les demandes d’hospitalisations des urgences… L’accueil au repas est prévu pour six patients, actuellement nous accueillons une moyenne de 10 patients par jour en permanence avec un ou deux qui se greffent de façon imprévu car « ils vont pas bien… ». Vivre au quotidien la souffrance psychique est une épreuve mais pour pouvoir la vivre et l’assumer, il faut donner du sens à ce que l’on entreprend et avoir une visibilité sur l’avenir… Aujourd’hui, mon avenir professionnel m’inquiète ! Oui j’ai peur que l’intérêt pour mon travail ne soit qu’alimentaire, que les valeurs qui m’animent depuis 25 ans n’aient plus de sens, je vois des collègues que je pensais solides en burn-out… alors à qui le tour ? Peut-être moi… ».

Un infirmier psy tempère : « je ne me fais pas vraiment d’illusions sur la considération que peut avoir pour moi l’hôpital ou ma hiérarchie. J’ai accepté le fait de n’être qu’un pion dans une immense machine et je fais au mieux avec les moyens à ma disposition pour mettre du sens dans mon métier, pour continuer à apporter du soin aux patients dont je m’occupe. Je reste fier de mon métier et il m’a apporté beaucoup de gratifications aux cours des années. Voir un patient au plus mal et le voir remonter la pente, évoluer au fil des mois et des années… Et savoir qu’à ma façon j’ai contribué à ce qu’il aille mieux. Des petites victoires au quotidien, apporter du bien-être même de manière fugace avec un sourire, une blague ou un café ! »

Collecte des informations, photographie et relecture attentive par Yoan Jäger